Recensione “Il terapeuta sotto pressione. Riparare le rotture dell’alleanza terapeutica”

“Tutti i terapeuti vivono momenti di pressione.”

Questa frase corrisponde ad una delle premesse di questo libro, nel quale, vengono evidenziate le sfide che il campo intersoggettivo con il paziente pone.

Nel panorama odierno, le teorie e i modelli psicoterapeutici pongono maggiore attenzione alle emozioni del terapeuta così come alla sua personalità.

Il volume ci mostra, in modo esaustivo, come far fronte a situazioni cliniche, le quali non sono mai scevre da sfide e difficoltà; ascrivibili a ciò che conosciamo con il nome di rotture dell’alleanza.

Il libro di Muran ed Eubanks intitolato Il terapeuta sotto pressione. Riparare le rotture delll’alleanza terapeutica è una delle nuove uscite di Cortina Editore (2021); la versione italiana è stata tradotta da Davide Locati.

Il Terapeuta sotto pressione, inizialmente, illustra la rilevanza di concetti derivanti da altre discipline inerenti alla scienza della performance. Nell’ottica degli autori, questi concetti sono fondamentali per comprendere come gestire stress e pressione nell’ambito della clinica. Essi si focalizzano su tale tematica perché la pressione impatta sulla costruzione e sul mantenimento di una buona alleanza. Quest’ultima, è considerata, dalla maggior parte degli approcci clinici, come uno degli elementi chiave per il successo di una psicoterapia.

I problemi dell’alleanza terapeutica possono derivare da molteplici fattori che nel libro vengono esplicitati.

Il primo capitolo del libro mostra come stress e pressione comportino un certo grado di inefficacia terapeutica. Essi influiscono negativamente:

• sul giudizio,
• sulle capacità decisionali,
• sulla performance di un individuo.

Inoltre, reazioni controtransferali del terapeuta vengono riprese e descritte nel contesto di una scarsa alleanza. Studi scientifici dimostrano che la capacità del terapeuta di gestire in modo adeguato i propri sentimenti si associa a esiti positivi della terapia.

Muran ed Eubanks sottolineano che vi sono varie situazioni cliniche che pongono più facilmente i terapeuti sotto maggiore pressione e stress.

Dato questo presupposto, risulta importante che il terapeuta prenda consapevolezza delle proprie reazioni. Così facendo, sarà in grado di impiegarle correttamente all’interno della cornice terapeutica. Se ciò non accade, siamo di fronte ad uno scenario in cui stress e pressione impattano sia sul paziente sia sul terapeuta; e infine sulle sue abilità.

Dunque, nel primo capitolo ci si sofferma su quanto i terapeuti sotto pressione siano più soggetti a euristiche e bias, all’assumere una visione limitata e il self-focus che, a loro volta, compromettono una buona alleanza terapeutica e il processo terapeutico stesso.

Una questione rilevante è rappresentata dall’importanza del fatto che i terapeuti si occupino delle loro esperienze interne durante le rotture dell’alleanza.

Muran ed Eubanks 2021

Riprenderemo, e vedremo successivamente, come gli autori sviluppano nel libro tale punto centrale del lavoro terapeutico.

Nei capitoli successivi, Muran ed Eubanks sintetizzano i diversi contributi teorico-clinici inerenti ai costrutti di alleanza terapeutica e di rottura dell’alleanza terapeutica.

L’alleanza terapeutica è un concetto intrinseco quando parliamo di psicoterapia. In accordo con la concezione tripartita di alleanza terapeutica di Bordin, essa viene descritta come concetto multidimensionale poiché costituita da tre componenti:

• i compiti della terapia,
• gli obiettivi della terapia,
• la qualità del legame relazionale.  

Come presentano gli autori, l’alleanza terapeutica viene sempre messa a dura prova. Gli studi che provengono dalle ricerche scientifiche evidenziano una certa frequenza nella terapia di rotture dell’alleanza. Tuttavia, mostrano anche come le risoluzioni di tali rotture siano frequenti e predittive di esiti positivi del trattamento.

Gli autori descrivono cosa sono le rotture dell’alleanza. Essi le definiscono, connesse al concetto di alleanza terapeutica di Bordin, come:

• Divergenze tra pazienti e terapeuti sugli obiettivi del trattamento, fallimento della collaborazione sui compiti della terapia e/o stress nel legame emotivo.

In un primo momento, Muran ed Eubanks per rispondere alla seguente domanda: Come facciamo a riconoscere la rottura dell’alleanza? espongono i possibili indicatori interpersonali della rottura dal punto di vista del paziente.

Distinguono così due tipi di rotture. Vediamo insieme cosa ci dicono Muran e Eubanks.

• Le rotture di ritiro fanno riferimento a tutte quelle manovre messe in atto dai pazienti in cui si manifesta un allontanamento dal terapeuta e/o dal processo terapeutico.
• Le rotture di confrontazione rimandano a quei comportamenti ascrivibili ad aggressività e/o controllo da parte del paziente.

Esse non sono da considerarsi come qualcosa che derivano dal paziente soltanto. Piuttosto, gli autori sottolineano il fatto di essere co-costruite. In altre parole, il terapeuta può contribuirvi rispondendo al processo di rottura. Egli, infatti, può assumere di atteggiamenti di ritiro o di confrontazione.

Nel libro, vengono presentate, considerando anche la prospettiva di altri autori, ulteriori declinazioni di cosa si intende per rottura. La rottura dell’alleanza può essere considerata come

• tensione dialettica tra due bisogni: agency e comunione;
• crisi della negoziazione intersoggettiva;
• disconnessione dissociativa;
• enactment.

Cosa fare in seguito all’identificazione e al riconoscimento di una o più rotture dell’alleanza?

Nei capitoli centrali del libro, Muran ed Eubanks presentano le possibili risoluzioni delle rotture dell’alleanza.

Risolvere, riparare una rottura è un processo che passa attraverso diverse fasi. Il terapeuta può scegliere che strada percorrere per ristabilire una collaborazione e una buona alleanza con il paziente. A tal proposito, nel libro si fa riferimento, e viene successivamente descritto dettagliatamente, il cosiddetto Sistema di Valutazione della Risoluzione delle Rotture dell’Alleanza Terapeutica (3RS).

• Una scala di misurazione elaborata per permettere ai terapeuti di monitorare le rotture e le riparazioni che si verificano nel corso degli scambi clinici. Lo scopo è promuovere una maggiore consapevolezza e capacità di gestione di tali fenomeni diadici.

Vi sono quattro fasi di risoluzione delle rotture, le quali non sono da intendersi come statiche e fisse. Infatti, paziente e terapeuta possono compiere vari passaggi tra le fasi. Tuttavia, questo processo può comportare a sua volta possibili nuove rotture. Oltre alle fasi, gli autori spiegano che il terapeuta ha a disposizione strategie immediate e/o esplorative: interventi che facilitano la risoluzione della rottura identificata.

Il modello di processo in fasi di risoluzione delle rotture richiede l’esplorazione:

• dei sentimenti negativi,
• dell’atteggiamento evitante del paziente,
• il bisogno di agency e/o di comunione.

Risolvere una rottura implica l’annoverare una conoscenza degli schemi relazionali interpersonali del paziente.

Usare la rottura come punto di accesso ad una maggiore comprensione degli schemi relazionali sottostanti del paziente, o dei suoi bisogni fondamentali.

Muran e Eubanks, 2021

Risolvere una rottura corrisponde a comprenderla in un’ottica intersoggettiva in cui sia paziente sia terapeuta divengono centro duplice di attenzione.

Questo processo di riconoscimento e riparazione della rottura conduce entrambi i partecipanti della relazione terapeutica a un cambiamento: una nuova esperienza relazionale.

Il risultato consiste in:

• una intensa esperienza emozionale correttiva per i pazienti,
• nella rinegoziazione di compiti e obiettivi,
• nella risoluzione di tensioni/conflitti tra agency e comunione.

Uno dei presupposti delineati più volte nel libro riguarda il fatto che le rotture sono co-costruite. Di conseguenza, gli autori passano a considerare gli indicatori interpersonali specifici del terapeuta. Le rotture vengono anch’esse corisolte.

Un indicatore del terapeuta trattato approfonditamente è rappresentato dalle sue esperienze emotive. Saper monitorare le proprie esperienze interne consente

• la regolazione emotiva,
• il riconoscimento reciproco all’interno della cornice terapeutica.

Per spiegare com’è possibile giungere a ciò, Muran riprende il principio della metacomunicazione: comunicazione intesa sia da un punto di vista interpersonale che intrapersonale. In breve, la metacomunicazione è una strategia che permette ciò che viene definito come esplorazione collaborativa. Un’esplorazione che rende esplicito l’implicito di quello che accade nell’immediato della relazione terapeutica: una strategia che aiuta a raggiungere una risoluzione della rottura.

I principi generali e specifici della metacomunicazione, i quali vengono descritti in modo approfondito, favoriscono:

• il riconoscimento reciproco,
• la negoziazione intersoggettiva tra paziente e terapeuta,
• una minor tensione tra i bisogni agency e comunione,
• un aumento della mentalizzazione.

Un aspetto centrale del libro è rappresentato dall’importanza dell’autocura del terapeuta.

Lavorare in psicoterapia implica la capacità di sintonizzarsi con il paziente e, allo stesso tempo, in maniera consapevole, con le proprie emozioni.

Tuttavia, tale lavoro porta con sé un carico di stress, burnout e pressione che influenzano negativamente il processo terapeutico.

Gli autori elencano gli atteggiamenti, gli approcci che i terapeuti dovrebbero mettere in atto quando si trovano di fronte a situazioni difficili. Come operare positivamente sotto pressione?

Mantenersi umili

Muran e colleghi sottolineano la necessità di prendere in esame il proprio contributo alla rottura dell’alleanza assumendosi la responsabilità. Per fare ciò, l’umiltà riveste un ruolo fondamentale. Essa è intensa come il pensare di non giungere ad una comprensione perfetta del paziente e di poter commettere errori. Il mantenersi umili aiuta non soltanto a identificare e riconoscere la rottura. Permette anche di non assumere atteggiamenti opposti all’umiltà; quali ad esempio l’eccessiva sicurezza e fiducia in sé stessi, l’autoapprovazione e l’inconsapevolezza dei propri limiti. 

Coltivare la compassione

Avere un approccio di compassione non solo con i pazienti ma anche con sé stessi. È questo che insegnano Muran e Eubancks. Mostrare compassione apre le porte ad un atteggiamento empatico e accogliente. Pertanto, dovrebbe essere adoperato anche durante le fasi di rottura con il paziente. Contemporaneamente, l’autocompassione aiuta gli psicoterapeuti a prendere consapevolezza dei propri errori senza vergognarsene. Allo stesso tempo, aiuta a non assumere un atteggiamento autocritico che possa intralciare il lavoro con il paziente.

Essere aperti alla curiosità

È utile assumere un atteggiamento curioso nei confronti dei pazienti e di sé stessi. Il fine consiste nel far fronte a rigidità e bias descritti precedentemente. Questo principio si rifà a concetti conosciuti come quelli di mindfulness e mente del principiante. Anziché allontanarsi dal paziente dirottandosi verso possibili intellettualizzazioni, gli autori parlano di apertura. Essa è considerata il passo che precede un atteggiamento empatico: nel porre attenzione a ciò che succede momento per momento.

Essere pazienti

Può succedere di reagire in modo immediato ad una difficoltà terapeutica con l’intento di risolverla. Ad esempio, potremmo trovarci in una situazione in cui non siamo in grado di riconoscere l’enactment; la rottura dell’alleanza o di essere inseriti in un circolo vizioso. Tutto ciò può condurre ad assumere un atteggiamento controproducente allo scopo di non provare quelle emozioni negative. Quest’ultime possono prendere posto e guidare il terapeuta verso comportamenti erronei per alleviare la pressione. In questi casi, anziché fare qualcosa perché ci sentiamo in obbligo di fare, possiamo fare un passo indietro.

Fare un passo indietro corrisponde a guardare da vicino non solo l’argomento di discussione, ma anche il modo in cui è affrontato. Spesso il processo è più importante del contenuto.

Muran e Eubanks, 2021

Bilanciare con positività

Il volume ci consiglia di considerare le rotture dell’alleanza terapeutica non solo come sfide da superare. Bensì come opportunità per una maggiore comprensione del paziente. Di conseguenza, si supporta una nuova concettualizzazione delle difficoltà della terapia. Tale concezione permette di assumere una prospettiva più positiva, curiosa, empatica e paziente: tutti atteggiamenti del terapeuta che risultano essere efficaci. Viene sottolineato che ciò non implica il trascurare quello che è negativo. Piuttosto, bilanciare la negatività con la positività trovando un equilibrio tra esse. Infine, l’atteggiamento appena descritto aiuta a coltivare la resilienza del terapeuta.

Un punto di riflessione trasversale al libro è il prendersi cura di sé come terapeuti e professionisti della salute mentale. Può capitare, infatti, di sottovalutare il peso fisico, emotivo e cognitivo che il mestiere di psicoterapeuta comporta. Non solo nel proprio lavoro, ma anche in altri aspetti della propria vita.

Il libro ci conduce ad una importante riflessione: riconoscere, esplorare e comprendere le proprie esperienze emotive, il proprio contributo alla relazione terapeutica; così come la pressione e lo stress e il loro impatto su noi e sul processo terapeutico. Una questione che punta al cuore del proprio percorso di crescita professionale e personale.

Collegandoci alla suddetta questione, Muran e Eubanks presentano la loro prospettiva sul ruolo e i compiti del supervisore. In più, nel volume presentano il loro approccio di formazione (Formazione incentrata sull’alleanza, AFT). Esso si basa sull’implementazione della capacità del terapeuta di:

• comprendere le proprie esperienze interne,
• regolare le emozioni e co-regolarle all’interno della cornice terapeutica.

Tutto ciò risulta essere uno strumento utile per risolvere e riparare i momenti difficili in terapia.

L’autocura del terapeuta è uno dei principali focus e insegnamenti del libro.

Per una buona alleanza con l’altro è necessario instaurare prima di tutto una buona alleanza con sé stessi.

Matteo Cosignani